お知らせ（事件報告・提言）

「福島県立大野病院事件の事故調査を求める要望書」に関するご報告

1. 医療問題弁護団は、平成21年11月24日、「福島県立大野病院事件検討報告書－刑事記録等から見えてきたもの－」 を公表するとともに、日本産科婦人科学会、日本産婦人科医会および日本麻酔科学会に対し、「福島県立大野病院事件の事故調査を求める要望書」 を提出しました。
   日本産科婦人科学会からは同年12月12日付文書により、日本産婦人科医会からは同年12月25日付文書により、事故調査委員会を設置する意向がない旨の回答を受けました。
2. そこで、医療問題弁護団は、平成22年5月25日、「福島県立大野病院事件の事故調査を求める再度の要望書」を、日本産婦人科医会と日本産科婦人科学会に対し提出しました。しかし、日本産科婦人科学会からは同年6月12日付文書により、日本産婦人科医会からは同年7月27日付回答書により、本事件に関して事故調査を行う予定はないとの回答が再びありました。
   日本産科婦人科学会と日本産婦人科医会には、専門家職能集団としての社会的役割を期待しておりましたので、両団体が本事件の調査を行わないとの結論を下したことは大変残念です。加えて、両団体とも、「刑事判決の内容は、妥当なものである」（日本産科婦人科学会）、刑事判決が確定し「その結果については万人が十分に尊重すべき」（日本産婦人科医会）であるから事故調査を行わないとしていることに、違和感を覚えました。医療界では、常日頃から、“刑事裁判では医療事故の原因究明や再発防止はできない”と刑事裁判に対する批判の声が大きいにもかかわらず、無罪判決のときにはそれを理由に事故調査をしないという対応は、業界外の一般市民から見ると辻褄が合わない考え方のようにも映るのではないかと思われます。
3. 日本麻酔科学会からは、要望書に対する直接の回答はいただいておりません。
   もっとも、要望書が契機となり、2010年6月5日、福岡にて、日本麻酔科学会第57回学術集会市民参加シンポジウム「周術期管理における麻酔科医の役割－手術前・手術中・手術後の患者ケアについて－」が開催され、周術期の全身管理・危機管理に対する麻酔科医の役割について討議が行われました。同シンポジウムには、医療問題弁護団代表であり福島県立大野病院事件検討班の一員でもあった弁護士鈴木利廣もシンポジストとして参加し、当弁護団の検討報告書について発表いたしました。
   しかし、本事件には麻酔科医の診療に関する問題点が含まれているのであり、日本麻酔科学会が本事件の事故調査を行わないのは、大変残念であると考えています。

福島県立大野病院事件の事故調査を求める再度の要望書

要望書（PDF版）
回答書（PDF版）

社団法人日本産婦人科医会
会長　　寺　尾　俊　彦　殿

拝啓貴会におかれましては、平素より産婦人科医療の発展と向上のためにご尽力いただいていることと存じます。

さて、貴会からの平成２１年１２月２５日付書簡を拝受いたしました。

以下、当弁護団の考えを説明させていただくとともに、福島県立大野病院事件（以下「本事件」といいます。）に関する事故調査を実施していただきたく、貴会に対し、ご再考を申し上げます。

1. 貴会において、本事件に関する事故調査委員会を設置して事故調査を実施する意向はないとのこと、大変遺憾に存じます。
   貴会は、事故調査を実施しない理由として、以下(1)～(3)の３点をあげておられます。(1)新たな死因究明制度の法制化に向けて協力している(2)医療事故防止に向けて取組をしている
   「医会は、新たな死因究明制度における原因究明と再発予防に向けた取り組みの法制化に協力するとともに、医療事故の防止に向けて数々の取り組みをしてまいりました。その一端をご紹介いたします。」（以下、8項目にわたるご紹介）(3)前例がない
   「個々の事例について大規模な事故調査委員会を設置した前例はありません。」
   しかしながら、当弁護団といたしましては、以上の(1)～(3)は、事故調査を実施しない理由にはならないのではないかと考えております。以下、理由を述べます。
   [1]　(1)（新たな死因究明制度の法制化に向けて協力している）について
   貴会において、新たな死因究明制度の法制化に協力していることは、個々の事例に対する事故調査が不要であることの理由付けにはならないと考えます。むしろ、現段階において、死因究明制度や中立的第三者機関における医療事故調査制度が法制化されていないからこそ、本事件に関しては専門家職能団体である貴会による事故調査が必要だと思っています。[2]　(2)（医療事故防止に向けて取組をしている）について
   確かに、貴会が医療事故防止に向けて取り組んでおられる８項目は、いずれも産婦人科医療の向上および事故の再発防止のために大変有益なことです。貴会の書簡を拝読させていただく限り、貴会の取り組みは次の４分野に亘っていると思われます。i） 医療の標準化を目指すもの（１項：研修ノート、２項：冊子、５項：産婦人科診療ガイドライン）
   ii） 事故情報収集による統計的な事故原因の分析・防止策の策定を目指すもの（３項：偶発事例報告、８項：妊産婦死亡症例届出）
   iii） 新たな医療安全施策や法制度実現に向けての協力（６項：産科医療補償制度への協力、７項：わが国の妊産婦死亡の調査と評価に関するモデル事業）
   iv） 貴会内部における情報共有体制（４項：全国支部医療安全担当者連絡会）確かに、上記i）のような一般的な事故予防、iii）およびiv）のような施策・法制度への協力や会内での情報共有体制といった間接的・バックアップ的な医療安全対策が重要であることはいうまでもありません。また、ii）について、貴会が指摘されるように「多くの偶発事例を集積・分析することにより再発防止・医療安全への施策を練ることができる」ことにも異論はありません。しかし、個々の医療事故から教訓を学ぶこともまた、重要な再発防止策です。とくに警報的・教訓的な事例については、個別事例を対象として具体的かつ詳細に検討することで、多数の偶発事例の分析という手法では把握し得なかった教訓・再発防止策を導き出しうると考えます。医療は不確実であると言われており、医療事故を完全に防止することは困難です。だからこそ、貴会の取り組んでおられる８項目以外にも実施可能な事故防止対策があるのであれば、それについても貴会に実施していただきたいと望んでいます。特に、本事件は、刑事訴追され、社会問題となったことで却って、臨床経過に関する冷静な判断・医学的評価がこれまでなおざりにされて来ました。しかし、医療界だけでなく一般社会にも大きな影響を与え、社会問題となった医療事故だからこそ、本事件から具体的な教訓と再発防止策を導き出し、今後の医療安全のための共有財産とすることが必要なのではないでしょうか。[3]　(3)（前例がない）について
   新しい試みを行おうとする場合、第１例目に前例はありません。「個々の事例について大規模な事故調査委員会を設置した前例」がないことは、本事件について事故調査を実施しないことの理由にはなりません。社会問題となった医療事故だからこそ、専門家職能集団の社会に対する説明責任として、本事件を第１例目として事故調査をしていただきたいと要望しております。参考のため申し添えますと、他学会では以下のような個別事故事例に関する調査の例があります。ａ　２００１年３月に東京女子医科大学病院で発生した陰圧吸引補助脱血体外循環に関わる事故について、日本胸部外科学会・日本心臓血管外科学会および日本人工臓器学会において３学会合同調査が行われた例ｂ　２００２年１０月から２００４年１月にかけて東京医科大学病院で発生した心臓手術に関わる事故について、日本胸部外科学会および日本心臓血管外科学会が調査委員会委員長を推薦した例ｃ　２００６年９月にCCT Surgical 2006のライブ手術（解離性胸腹部大動脈瘤に対して行われた手術）に関わる事故について、日本心臓血管外科学会において調査が行われた例ｄ　２００６年１０月および同年１１月に三井記念病院で発生した歯科医師の医科麻酔科研修に関わる事故２症例について、日本麻酔科学会および日本歯科麻酔学会の２学会合同調査が行われた例
2. なお、貴会の書簡には、「医会が本件に関する事故調査委員会を設置していないことをもって、再発防止策が講じられていないとのご指摘」とあります。
   しかしながら、当弁護団は、貴会が「再発防止策が講じられていない」との指摘はしておりません。本年４月、貴会・日本産科婦人科学会ほか３学会の合計５団体にて「産科危機的出血への対応ガイドライン」を作成されたことも、承知しております。ただ、本事件の事故調査を行うという手法による再発防止策があるにもかかわらず、現時点までに行われていないことから、この事故調査をも実施してほしいと要望しております。
3. 貴会においては、本事件の事故調査の実施について、再度ご検討いただきたくお願い申し上げます。

敬具

福島県立大野病院事件の事故調査を求める再度の要望書

要望書（PDF版）
回答書（PDF版）

社団法人日本産科婦人科学会
理事長　　吉　村　泰　典　殿

拝啓　貴会におかれましては、平素より産婦人科医療の発展と向上のためにご尽力いただいていることと存じます。

さて、貴会からの平成２１年１２月１２日付書簡を拝受いたしました。

以下、当弁護団の考えを説明させていただくとともに、福島県立大野病院事件（以下「本事件」といいます。）に関する事故調査を実施していただきたく、貴会に対し、ご再考を申し上げます。

1. 貴会において、本事件に関する事故調査委員会を設置して事故調査を実施する意向はないとのこと、大変遺憾に存じます。 貴会は、事故調査を実施しない理由として、以下(1)～(3)３点をあげておられます。(1)ガイドラインを作成した
   「同事件を契機にわが国の産科医療事故の防止の観点から果たしうる即時に対応すべき役割は何かを考え、日本産婦人科医会とも協議の上、医師が起訴された直後の平成１８年４月に両会の共同事業として、『産婦人科医療ガイドライン－産科編』を作成することを決定いたしました。」(2)先例がない
   「臨床の個別事故事例については、事故調査委員会を設置した先例はございません。」(3)調査・処断権限がない
   「本学会にはそもそも、本学会会員以外の臨床に関わった多くの関係者及び施設についての調査を行い、処断する権限はないからです。」
   しかしながら、当弁護団といたしましては、以上の(1)～(3)は、事故調査を実施しない理由にはならないのではないかと考えております。以下、理由を述べます。[1]　(1)（ガイドラインを作成した）について
   確かに、産婦人科医療の向上および事故の再発防止のためには、学術団体・専門家職能団体において標準的医療を示すことは重要であり、貴会と日本産婦人科医会において産婦人科診療ガイドラインを作成されたことについては、敬意を表しております。なお、本年４月、貴会・日本産婦人科医会ほか３学会の合計５団体にて「産科危機的出血への対応ガイドライン」を作成されたことも、承知しております。しかし、ガイドラインの作成は、産婦人科医療の向上および事故の再発防止のための方法の１つに過ぎません。事故防止対策には多様な方法があり、ガイドラインを作成しさえすれば、他の事故防止対策を実施する必要はないということではありません。ガイドライン作成による一般的な事故予防も重要ですが、臨床の個別事故事例を詳細に検討することから学べる再発防止策もあるのではないかと考えます。医療は不確実であると言われており、医療事故を完全に防止することは困難です。だからこそ、ガイドライン作成以外にも実施可能な事故防止対策があるのであれば、それについても貴会に実施していただきたいと考えております。なお、貴会の書簡には、本事件を「契機に」ガイドラインを作成することを決定したとされています。本件が医療界や社会の大きな関心事になったのは担当医逮捕からですが、貴会の理事会議事録を拝見させていただいたところ、本事件の担当医逮捕（2006年２月18日）前である2006年1月初めから、貴会と日本産婦人科医会は、産婦人科医療ガイドライン作成のプロジェクトを合同で進められており、同年2月3日のプロジェクトチーム打合せ会では「一般産婦人科の中で先ず周産期医療から着手」する方針で進められていたようです（2006年2月18日開催・平成17年度第4回理事会議事録14頁）。したがって、ガイドライン作成の過程において本事件の影響があったことまでも否定するものではありませんが、本事件を「契機に」ガイドラインを作成したとは言えないのではないでしょうか。[2]　(2)（先例がない）について
   新しい試みを行おうとする場合、第１例目に先例はありません。「臨床の個別事故事例については、事故調査委員会を設置した先例」がないことは、本事件について事故調査を実施しないことの理由にはなりません。本事件は、医療界だけでなく一般社会にも大きな影響を与えました。社会問題となった医療事故だからこそ、専門家職能集団の社会に対する説明責任として、本事件を第１例目として事故調査をしていただきたいと要望しております。参考のため申し添えますと、他学会では以下のような個別事故事例に関する調査の例があります。ａ　２００１年３月に東京女子医科大学病院で発生した陰圧吸引補助脱血体外循環に関わる事故について、日本胸部外科学会・日本心臓血管外科学会および日本人工臓器学会において３学会合同調査が行われた例ｂ　２００２年１０月から２００４年１月にかけて東京医科大学病院で発生した心臓手術に関わる事故について、日本胸部外科学会および日本心臓血管外科学会が調査委員会委員長を推薦した例ｃ　２００６年９月にCCT Surgical 2006のライブ手術（解離性胸腹部大動脈瘤に対して行われた手術）に関わる事故について、日本心臓血管外科学会において調査が行われた例ｄ　２００６年１０月および同年１１月に三井記念病院で発生した歯科医師の医科麻酔科研修に関わる事故２症例について、日本麻酔科学会および日本歯科麻酔学会の２学会合同調査が行われた例[3]　(3)（調査・処断権限がない）について
   貴会において「本学会会員以外の臨床に関わった多くの関係者及び施設についての調査を行い、処断する権限」がないとしても、福島県立大野病院およびその関係者から任意に事情聴取をする等の事故調査は可能だと思われます。なお、本事件のご遺族は、事故調査のために、その所持している刑事訴訟記録等の資料を貴会に提供する用意がございます。また、当弁護団は、貴会に対し、産婦人科医療の向上と事故の再発防止のために事故調査を要望しているのであり、本事件の関係者や施設に対する処断を求めておりませんので、貴会が「処断する権限」を有しておられる必要はありません。
2. なお、貴会の書簡には、「本学会が県立大野病院事件に関する事故調査委員会の設置を行っていないことを以て、本学会が産婦人科医療の向上ないし手術においての事故防止に努めていないかの如くの今般の貴弁護団からのご指摘」とあります。
   しかしながら、当弁護団は、貴会が「産婦人科医療の向上ないし手術においての事故防止に努めていない」との指摘はしておりません。本事件の事故調査を行うという手法による再発防止策があるにもかかわらず、現時点までに行われていないことから、事故調査を実施してほしいと要望しているものです。
3. 貴会におかれましては、本事件の事故調査の実施について、再度ご検討いただきたくお願い申し上げます。

敬具

福島県立大野病院事件検討報告書
－刑事記録等から見えてきたもの－

社団法人日本産婦人科医会　　御中
社団法人日本産科婦人科学会　御中
社団法人日本麻酔科学会　　　御中平成２１年１１月２４日

要望の趣旨

貴会等において、「福島県立大野病院事件検討報告書－刑事記録等から見えてきたもの－」を参考にされ、福島県立大野病院事件に関する事故調査委員会を設置して事故調査を実施し、原因究明・再発防止を図ることを要望します。

要望の理由

当弁護団は、東京を中心とする２００名余の弁護士を団員に擁し、医療事故被害者の救済、医療事故の再発防止のための諸活動等を行い、それを通じて、患者の権利を確立し、かつ、安全で良質な医療を実現することを目的とする団体です。

福島県立大野病院事件は、帝王切開時の癒着胎盤剥離に伴う産婦の失血死につき執刀医が業務上過失致死罪等に問われた事件です。
刑事裁判に先立ち県立大野病院医療事故調査委員会が行った事故調査報告では、事故の要因として（１）癒着胎盤の無理な剥離、（２）対応する医師の不足、（３）輸血対応の遅れが指摘されました（平成１７年３月２２日付報告書　県立大野病院医療事故について）。
これに対し、刑事裁判では、平成２０年８月２０日、無罪判決が下りました。

貴会等は無罪判決を受け、次の声明を表明されました。

• 今後も医学と医療の進歩のための研究を進めると共に、関係諸方面の協力も得て診療体制の更なる整備を行い、本件のように重篤な産科疾患においても、母児ともに救命できる医療の確立を目指して最大限の努力を続けてゆくことを、ここに表明致します。
  （以上、日本産科婦人科学会）
• このように診療行為に伴って患者さんが死亡されたことを深く受け止め、再発防止に努めねばなりません。
  そのためには専門家集団による透明性のある事故調査が必要です。
• 今後、医療の専門家である医師は、医療事故発生の防止に努めるとともに、医療を受ける患者さん方と、真摯に向き合い、相互の理解に努め、医師・患者間の溝を埋めていくよう、一層の努力を払わねばならないと考えています。
  （以上、日本産婦人科医会）

貴会等が努めると表明されている「母児ともに救命できる医療の確立」「再発防止」「医療事故発生の防止」のためには、まずもって福島県立大野病院事件について、原因究明がなされ再発防止策が講じられることが不可欠です。
しかし、同事件について、その後、「専門家集団による透明性のある事故調査」が遂げられ、あるいは「専門家中心の第三者機関」が設置されて、その成果が広く国民に対して開示されるということは、今日に至るまでなかったように思われます。
当弁護団としましては、産科医療ないし手術における医療事故の発生防止に努められる貴会等に、同事件につき徹底した事故調査を行っていただきたいと考えております。

今般、当弁護団の検討班は、ご遺族の協力を得て、刑事事件の訴訟記録を精査し、併せて医学文献の検討と専門医からの参考意見の聴取を行い、「福島県立大野病院事件検討報告書－刑事記録等から見えてきたもの－」と題する報告書にまとめました。
その結果、術前における癒着胎盤の診断の可能性や循環管理・補充療法等に関する事実関係はどのようなものだったのか、診療行為の評価にあたり医学的知見が充分に検討されたといえるのか、地域医療体制・輸血供給体制などの医療行政・医療制度上の問題点を検討する必要があるのではないか等、刑事事件の無罪判決で解消されているとは思われない多くの疑問点ないし問題点が、再発防止には必ずしも活かされないまま、なお未解明のままに残されていることを知りました。

貴会等におかれましては、同報告書を参考にされ、福島県立大野病院事件に関する事故調査委員会を設置して事故調査を実施し、原因究明・再発防止を図られることを、本書をもって要望します。
以上